BOEKBESPREKING
Hawley, G., Ethiek in de klinische praktijk.
Nederlandse bewerking: F.Krings, T.Niessen, J.Witkamp-van der
Veen
2009. Amsterdam: Pearson Education Benelux
ISBN: 978-90-430-1614-8
470 pagina’s.
Hawley’s kloeke boek valt uiteen in twee delen. In deel I komt de
basis van de ethiek aan de orde, in deel II de verschillende typen klinische
praktijk. In het eerste deel passeren de volgende onderwerpen de revue: de
oorsprong waarden, ethische vraagstukken in de gezondheidszorg, patiëntenrechten,
het verband tussen ethiek en filosofie, oosterse tradities, werken in
multidisciplinaire (en –culturele) teams, het reanimatiebesluit, de ervaring
van ziekte, en het nemen van ethische beslissingen. In het tweede deel
beschrijft Hawley ethische problemen in de eerstelijn, in de GGZ, in de
psychiatrische zorg en op de afdelingen als de IC en de spoedeisende hulp. Ze
eindigt met de bespreking van seksualiteit, allocatieproblemen en ethiek & research.
Het basisuitgangspunt van Hawley is dat waarheid niet bestaat
(‘Je kunt niet stellen dat jouw standpunt juist is,’ p.91). Dit standpunt wordt
verder niet beargumenteerd. Dat er ook denksystemen zijn die wèl van een
waarheid uitgaan, wordt slechts terloops vermeld. In verband met H.’s aanname bestaat
er bij haar dan ook geen ‘intrinsiek kwaad’ (zoals het doden van onschuldig
leven). Voorts valt bij een waarheidsloochenende filosofie ook niet goed in te
zien hoe men ‘goed handelt’, immers om aldus te kunnen handelen moet men de
waarheid omtrent zichzelf en de context kennen. Bovendien kun je in zo’n
filosofie nooit iemand ‘de waarheid zeggen’. Of een rechter beloven ‘de
waarheid en niets anders dan de waarheid te zullen vertellen.’
Alle waarden worden bij H. bepaald door cultuur, ouders, school,
en samenleving. Dus door louter socialisatie [Marx!]. Vanuit het individu
bezien, spruiten zijn waarden in deze visie voort uit de eigen ervaring en uit datgene
wat hij door imitatie/leren heeft verkregen. Ten diepste is een waarde voor H. niets
anders dan ‘datgene wat we voor onszelf koesteren’ (p.25), iets puur
subjectiefs dus. Meer wordt er over de herkomst van waarden [en dus van goed en
kwaad[1]], de crux van de ethiek,
niet gezegd. Ook hier geen bespreking van contrariërende, klassiek Westerse
standpunten.
Bij dit alles is H.’s werkelijkheid voortdurend in wording, op
elk niveau. Waarden, ook culturele, zijn bij haar dus per definitie aan
verandering onderhevig (p.290). Verandering is daarom een van de sleutelwoorden
van dit boek. Het ‘Zijn’ (dus het constante, en daarmee de noties van ‘betrouwbaarheid,’
‘veiligheid’ en ‘waarheid’) ontbreekt in H.’s boek. En daarmee ontbreekt in
haar verhaal ook een (para)medische moraal die steunt op het ‘Zijn’ en ‘het wezen
van de menselijke natuur.’ Deze zaken klemmen des te meer wanneer H’s
veranderlijke wereld inconsistenties
zouden opleveren.
2.
H. heeft er bij het schrijven van haar boek over ethiek ‘bewust
van afgezien om tegenargumenten bij de verschillende filosofische theorieën te
presenteren.’ H. geeft ook toe dat ze deze verschillende filosofische theorieën
veel te beknopt weergeeft (p.90). Ze reduceert op dit punt de Westerse
filosofie inzake de ethische principes gemakshalve tot het – betwistbare – principle-ism
van Beauchamps & Childress. [Zulks ten nadele van andere principes, zoals
het – mijns inziens – veel specifiekere principe van de ‘Totaliteit en
Integriteit’ (die H. slechts in de marge bespreekt).]
De Westerse filosofie wordt evenwel niet alleen te beknopt, maar
ook nog eens onvolledig voor het voetlicht gebracht. Zo ontbreken bijvoorbeeld het
existentialisme, de fenomenologie en het structuralisme en wordt de lijn Aristoteles-Thomas
van Aquino (de navelstreng van het Westen) inhoudelijk volledig
genegeerd.
Het hele boek is überhaupt sterk gekant tegen de (rationele) Westerse
Traditie, zulks ten voordele van het gevoel. Het is, binnen het door
H. aangegeven uitgangspunt dat de waarheid niet bestaat, raadselachtig waarom
het gevoel wel exclusief ‘waar’ en dus ‘goed’ – en dientengevolge het
uitgangspunt – zou moeten zijn. Dit klemt temeer nu van emoties bekend is dat
ze sterk gemanipuleerd kunnen worden en dat er ook zeer kwalijke gevoelens
bestaan, bijvoorbeeld onredelijke of haatdragende. Helaas beargumenteert H. deze
paradoxale of zelfs contradictoire stellingname niet/nauwelijks.
De afkeer van de Westerse Traditie (met haar aandacht voor
plichten, gevolgen en deugden) verklaart wellicht de grote aandacht voor de
Oosterse filosofieën. Terwijl de Oosterse filosofieën/godsdiensten uitgebreid
worden behandeld (p.118-155), ontbreekt elk spoor van een dergelijke aandacht
voor het grieks-romeins-christelijk erfgoed, sterker nog: het boek ademt een gesluierde
antipathie uit tegen ethische principes uit laatstgenoemde hoek. Deze
vooringenomenheid komt vooral tot uiting in tendentieus ingeklede vragen,
reflecties, denkpauzes, opdrachten etcetera. [Zie bijvoorbeeld p. 378, 386.] In
niet weinig gevallen hebben H.’s vragen en opdrachten bovendien slechts ten
doel de student te verdiepen in hun ‘gevoelens’ ten overstaan van een of ander fenomeen
(bijvoorbeeld op p.219). Enige druk op het produceren van argumentatie gebaseerd
op morele principes, zou hier meer op zijn plaats zijn.
3.
In H’s liberale, postmoderne opzet past het uiteraard dat het
individu autonoom is. Het boek is in dit opzicht dan ook één groot
betoog ten gunste van autonomie als allesoverheersend – bijna sacrosant – principe
(p.84). Er worden daarbij geen grenzen aangegeven. Het is dan ook niet verwonderlijk
dat de auteur in de praktijk voortdurend stuit op het probleem dat deze
heiligverklaring van de autonomie zich moeilijk verdraagt met bijvoorbeeld (a)
acute situaties (waarin het redden van een leven, met een redelijke kans op
slagen, een prima facie morele verplichting is, (b) de Nederlandse
euthanasiewet (die het autonomiebeginsel afwijst), (c) de Automatische Donor
Registratie (ADR) (waardoor men aan een keuze voor of tegen niet kan ontkomen
en in deze zin niet vrij is de kwestie te negeren), en (d) het samenwerken in
een team, met name als dit multidisciplinair en intercultureel is samengesteld,
p.171, 327. [Zie in dit verband ook het probleem op p.288 (a.s. moeder wil niet
naar het ziekenhuis terwijl dit wel ernstig geïndiceerd is, zulks ten nadele
van haar kind).]
Typerend voor H.’s afkeer van dragers van autoriteit is haar
hoofdstuk over de psychiatrie. Psychiaters immers, door hun rol in de gedwongen
opname en de ‘stigmatisering’ van patiënten (bijvoorbeeld via uitgereikte DSM
labels), zijn bij uitstek ‘machthebbers.’ Bedoeld hoofdstuk deed me dan ook
sterk denken aan de anti-psychiatrie van de 60er en 70er jaren van de vorige eeuw. Dwang en drang,
zo lijkt het wel, zijn bij Hawley vieze woorden.
Het boek is dus – kort gezegd – programmatisch anti-autoritair
(p.55). Daarnaast is het boek ook nog eens doordesemd van de – niet kritisch
beschouwde – gelijkheidsideologie. Deze overtuiging over de inrichting van de
maatschappij komt o.a tot uiting in (a) het discours over gelijkheid tussen
cliënt en hulpverlener (met de bijbehorende ‘empowerment beweging’, p.286, 335),
en (b) de gender-ideologie en andere feministische stokpaardjes zoals de
beweerdelijk opgedrongen sekserollen, de pejoratieve bejegening van de
mannelijke assertiviteit en de opvatting
dat ‘gender’ een sociaal construct zou zijn (p.396, 406, 278). Nergens in het
boek wordt deze gelijkheidsideologie kritisch beschouwd.
4.
H.’s verhandeling blijft in veruit de meeste gevallen steken in
het opwerpen van kwesties en het louter weergeven van haar eigenposities. Zo
worden tal van manipulaties met de gameten eenvoudigweg oké verondersteld. Ook
worden alle brandende ethische vragen over screening, prenatale selectie,
prenatale diagnostiek, assisted reproduction, IVF, GIFT, ZIFT, PID, draagmoederschap
etcetera niet beantwoord. Met geen woord wordt gerept over de
instrumentalisatie van het embryo, de technificering van de voortplanting, het hellende
vlak naar eugenetica etcetera.
5.
Een chapiter apart vormt H.’s breken van een lans voor multiculturalisme
doorheen het hele boek. ‘De gedachte’, aldus H., ‘dat een bepaald land één
specifieke (…) cultuur (…) heeft waarin het verschilt van een ander land [is]
op de meeste plaatsen achterhaald.’ H. neemt in haar boek dus in deze een ferm
standpunt in. Helaas is deze positie controversieel. Noch daargelaten of de
feiten in dit hoofdstuk voor H. correct worden weergegeven, is het heutzutage (sinds
Fortuyn) nu juist de klemmende vraag of een multiculturele samenleving –
waar geen der culturen domineert – eigenlijk wel kan bestaan? Kunnen wij
bijvoorbeeld hier te lande eerwraak tolereren? Nederland, maar Europa in het
algemeen (en ook de VS), is over deze vraag (en andere vragen) sterk verdeeld. H.
propageert hier dus een bepaald politiek standpunt, ingebed in de door haar
voorgestane ‘cultureel-sensitieve zorg’.
Afgezien hiervan biedt het boek ook geen uitkomst bij botsende
culturele waarden.
Behalve dan dat de ontvangende Westerse cultuur zich zal moeten aanpassen. Want
de Nederlandse zorg zal transcultureel moeten worden, p.93. Mijn bezwaar
in deze, en hier gaat het om, is niet dat H. haar dogma’s openlijk
belijdt, maar dat ze aan tegenovergestelde standpunten weinig of geen aandacht
geeft.
Overigens is het mijns inziens niet zozeer dat de Westerse
Traditie en de grote culturen van deze wereld botsen, maar veeleer dat de grote
tradities van de Wereld (Christendom, Islam, Boeddhisme, Hindoeïsme,
Confucianisme) botsen met het seculier, liberaal-progressivisme van – met name
– de Noord-Europese landen.
6.
Wat betreft de component ethical decision making het
volgende: Hawley spreekt doorheen haar boek voortdurend over ‘analyse,’ ‘strategie’, ‘evaluatie,’ ‘kritische reflectie,’ ‘beslismodellen’ etcetera. Maar inhoudsloos. Dit is het geval omdat nergens in haar methoden een expliciete afruil plaats vindt op geleide van een duidelijk normatief moment. Dus veel descriptie maar weinig ‘bite.’ [Zo blijkt haar ‘kritische analysefase’ te bestaan in het met elkaar ‘bediscussiëren’ van een heikel punt.] Meer specifiek blijft ze in gebreke bij het aanreiken van een methode tot het opstellen van een decision space waarin opties, (tussen)doelen, en afruilmomenten transparant zijn gestructureerd. H. zelf spreekt dan ook [slechts] over ‘vuistregels’ wanneer ze haar eigen besliskundige werk beziet (p.114). Haar hoofdstuk over ethisch beslissen moet dan ook niet al te professioneel besliskundig worden opgevat, ook al zegt ze dat ‘alle mogelijke handelswijzen tegen elkaar [afgewogen moeten worden] zodat je in staat bent een beredeneerde keuze te maken.’
Het probleem is wel dat ze met haar hoofdstuk over het nemen van
ethische beslissingen (hoofdstuk 10) een validiteit suggereert die er niet is.
Dit is het geval omdat ze aldaar een beslismatrix presenteert waarin (1)
de opties en toestanden onafhankelijk van elkaar zouden moeten zijn (maar het
niet zijn), en (2) de beschikbare opties niet afgeleid zijn als
alternatieven om een bepaalde waarde te verwezenlijken (‘value focused’ denken)
maar op pragmatische, arbitraire wijze vastgesteld zijn uit voor de hand liggende
opties die voortvloeien uit de voorliggende situatie (‘alternative focused
denken’). In de gepresenteerde beslismatrix (waarin men tot een uitkomst komt
door een vorm van staffelen) vindt de lezer voorts ook geen aanknopingspunten
voor (a) de ethische beoordeling van de intentie, (b) de subdoelen en (c) het
ultieme objectief. Dit alles, ook, bij ontstentenis van de klassieke uit de
rechtsgeleerdheid afkomstige methode op casusposities op te lossen.
Een nog dieper liggend bezwaar tegen H.’s beslismatrix is dat ze
ethische posities met elkaar vergelijkt die (1) gelijkwaardigheid impliceren
(terwijl het er in de ethiek juist omgaat de ene positie – in termen van goed
en kwaad – te prefereren boven de ander), en die (2) berusten op geheel
arbitraire/artificiële indelingen zoals het onderscheid tussen deontologie en
teleologie (waarbij de definities ervan ook verschillen bij diverse ethici (H.
definieert ‘deontologie’ geheel anders dan ik)).
Tenslotte moet men doelen kunnen meten (direct of indirect) om
te bezien in welke mate ze zijn bereikt (hetgeen tevens één van de momenten is
waarop een afruil plaats vindt). Dit laatste element van het meten – waartoe
o.a. de Qualy in het leven geroepen is – ontbreekt geheel in haar methode.
H’s beslismethode is de facto een – ingewikkelde – tautologie
die ten koste gaat van de popularisering van het veel zinniger principe van de
handeling met dubbel effect. [H. behandelt het principe van de handeling met
dubbel effect wel (p.193, 194), maar in de marge en niet als algemeen principe
dat uitkomst kan brengen in ethische dilemma’s.] Bijzonder bezwaarlijk is wat
mij betreft het ontbreken van een bespreking van het leerstuk van de
medewerking aan het kwaad.
7.
Een door H. geïnstrueerde zorgverlener zal in de werkelijkheid
van de kliniek ethisch-besliskundig zeker decompenseren. Dit zal allereerst al het
geval zijn omdat in H.’s pan-ethicisme werkelijk alles in volle omvang wordt
geproblematiseerd. Want bij gebreke aan (a) voldoende, door de tijd geteste vuistregels,
(b) cased-based reasoning en (c) een samenstel van verinnerlijkte deugden,
gecoördineerd door de prudentie [waar opvallend weinig over
gesproken wordt], zal het werk, het werkveld en de omgeving voor de zorgverlener
in al zijn aspecten een onuitputtelijke bron van ethische problemen vormen –
van het werkklimaat en de inrichting van de eerstelijnszorg, tot en met het
sluiten van een ziekenhuis en het omgaan met leed. Zonder geïnternaliseerde
deugden kan geen mens de enormiteit van deze problemen verstouwen (hetgeen
tevens een argument vormt tegen het concept van de ‘autonome’ mens). H. is ook
ten onrechte veel te optimistisch over de besliskundige vaardigheden van de
‘autonome’ mens. Sterker nog, de ethisch-besliskundige analyse van fundamenteel
ethische dilemma’s valt doorgaans buiten de mogelijkheden van het op zichzelf
opererende individu, hoe geleerd hij ook is.
CONCLUSIE
Het is geen diepgravende, evenwichtige verhandeling over ethiek
maar een tendentieus boek vol opinies en sollicitaties ernaar. Eigenlijk stelt
het boek meer vragen dan ze beantwoordt. Wat er het meest in gemist wordt, is
de behandeling van het klassieke Westerse leerstuk van de medewerking aan het
kwaad, een evidente omissie in een boek voor – in eerste instantie –
paramedici.
Kan dit boek onderdeel vormen van een evenwichtige cursus over
ethiek? Zeker wel, maar alleen als er contrariërende en aanvullende teksten
tegenover staan.
Naschrift:
- H. meent dat recht en ethiek los van elkaar staande systemen
zijn (uitzonderingen daargelaten), p.46. Deze onjuiste opvatting leidt er o.a.
toe dat op p.86/87 H. iets primair een ethisch probleem noemt dat deels gewoon
strafrecht is.
- De beslissingen rond het levenseinde worden fuzzy besproken en de problemen met de euthanasiewet komen überhaupt niet aan bod. [De wet op zichzelf wordt ook onvoldoende toegelicht (p.198, 1990).] Het hele aspect van de ‘license to kill’ ontbreekt. [Dit aspect wordt in de literatuur geïllustreerd door de casus Shipman in Engeland: Shipman was een Engelse huisarts die – gedekt door zijn medische status – minstens tussen de 200 en 300 mensen om het leven bracht.] Op p.200 staat een zeer tendentieuze en onjuiste ‘Activiteit’ (een soort opdracht voor studenten). De palliatieve sedatie wordt niet/nauwelijks genoemd. De wijze waarop het verschil tussen een gewone en buitengewone behandeling bij de beslissingen rond het levenseinde wordt verduidelijkt, is niet erg behulpzaam voor een goed inzicht in deze problematiek. Het ware beter geweest wanneer voor de juistere terminologie van ‘geproportioneerd’ en ‘ongeproportioneerd’ gekozen zou zijn.
* * *
Geen opmerkingen:
Een reactie posten