Consultation

'As Frederick de Great once observed, if Newton had had to consult with Descartes and Leibniz, he would never have created his philosophical system.'



Edward Mead Earl (ed.), Makers of modern strategy, 1960. Princeton: Princeton University Press, p.54.

Participation

'More participation is likely if you present a proposal as tentative and encourage people to improve it, rather than asking people to react to an elaborate plan that appears complete.'

Yukl, G. Leadership in organizations.1981. New Jersey: Prentice Hall, 4th edition, p.135

Better decisions

'In general, decisions are less likely to reflect stagnant thinking or biased perceptions if forged from disagreement.'

Yukl, 1981, p.111.

What is best

'And who knows what is best for someone during life, during the days of futile life which are spent like a shadow?'

Ecclesiastes 6.12

Understanding

'One reason for lack of empathy, is the tendency to assume that others have the same motives values, and attitudes as you do. (...) This tendency to "project" yourself into others makes it difficult to understand people who are different from you.'

Yukl, G. Leadership in organizations.1981. New Jersey: Prentice Hall, p.98/

Hawley's ethiek

BOEKBESPREKING

Dr. F. Hamburg

Hawley, G., Ethiek in de klinische praktijk.

Nederlandse bewerking: F.Krings, T.Niessen, J.Witkamp-van der Veen

2009. Amsterdam: Pearson Education Benelux

ISBN: 978-90-430-1614-8

470 pagina’s.

Hawley’s kloeke boek valt uiteen in twee delen. In deel I komt de basis van de ethiek aan de orde, in deel II de verschillende typen klinische praktijk. In het eerste deel passeren de volgende onderwerpen de revue: de oorsprong waarden, ethische vraagstukken in de gezondheidszorg, patiëntenrechten, het verband tussen ethiek en filosofie, oosterse tradities, werken in multidisciplinaire (en –culturele) teams, het reanimatiebesluit, de ervaring van ziekte, en het nemen van ethische beslissingen. In het tweede deel beschrijft Hawley ethische problemen in de eerstelijn, in de GGZ, in de psychiatrische zorg en op de afdelingen als de IC en de spoedeisende hulp. Ze eindigt met de bespreking van seksualiteit, allocatieproblemen en ethiek & research.

 1.

Het basisuitgangspunt van Hawley is dat waarheid niet bestaat (‘Je kunt niet stellen dat jouw standpunt juist is,’ p.91). Dit standpunt wordt verder niet beargumenteerd. Dat er ook denksystemen zijn die wèl van een waarheid uitgaan, wordt slechts terloops vermeld. In verband met H.’s aanname bestaat er bij haar dan ook geen ‘intrinsiek kwaad’ (zoals het doden van onschuldig leven). Voorts valt bij een waarheidsloochenende filosofie ook niet goed in te zien hoe men ‘goed handelt’, immers om aldus te kunnen handelen moet men de waarheid omtrent zichzelf en de context kennen. Bovendien kun je in zo’n filosofie nooit iemand ‘de waarheid zeggen’. Of een rechter beloven ‘de waarheid en niets anders dan de waarheid te zullen vertellen.’

Alle waarden worden bij H. bepaald door cultuur, ouders, school, en samenleving. Dus door louter socialisatie [Marx!]. Vanuit het individu bezien, spruiten zijn waarden in deze visie voort uit de eigen ervaring en uit datgene wat hij door imitatie/leren heeft verkregen. Ten diepste is een waarde voor H. niets anders dan ‘datgene wat we voor onszelf koesteren’ (p.25), iets puur subjectiefs dus. Meer wordt er over de herkomst van waarden [en dus van goed en kwaad[1]], de crux van de ethiek, niet gezegd. Ook hier geen bespreking van contrariërende, klassiek Westerse standpunten.

Bij dit alles is H.’s werkelijkheid voortdurend in wording, op elk niveau. Waarden, ook culturele, zijn bij haar dus per definitie aan verandering onderhevig (p.290). Verandering is daarom een van de sleutelwoorden van dit boek. Het ‘Zijn’ (dus het constante, en daarmee de noties van ‘betrouwbaarheid,’ ‘veiligheid’ en ‘waarheid’) ontbreekt in H.’s boek. En daarmee ontbreekt in haar verhaal ook een (para)medische moraal die steunt op het ‘Zijn’ en ‘het wezen van de menselijke natuur.’ Deze zaken klemmen des te meer wanneer H’s veranderlijke wereld  inconsistenties zouden opleveren.

2.

H. heeft er bij het schrijven van haar boek over ethiek ‘bewust van afgezien om tegenargumenten bij de verschillende filosofische theorieën te presenteren.’ H. geeft ook toe dat ze deze verschillende filosofische theorieën veel te beknopt weergeeft (p.90). Ze reduceert op dit punt de Westerse filosofie inzake de ethische principes gemakshalve tot het – betwistbare – principle-ism van Beauchamps & Childress. [Zulks ten nadele van andere principes, zoals het – mijns inziens – veel specifiekere principe van de ‘Totaliteit en Integriteit’ (die H. slechts in de marge bespreekt).]

De Westerse filosofie wordt evenwel niet alleen te beknopt, maar ook nog eens onvolledig voor het voetlicht gebracht. Zo ontbreken bijvoorbeeld het existentialisme, de fenomenologie en het structuralisme en wordt de lijn Aristoteles-Thomas van Aquino (de navelstreng van het Westen) inhoudelijk volledig genegeerd.

Het hele boek is überhaupt sterk gekant tegen de (rationele) Westerse Traditie, zulks ten voordele van het gevoel. Het is, binnen het door H. aangegeven uitgangspunt dat de waarheid niet bestaat, raadselachtig waarom het gevoel wel exclusief ‘waar’ en dus ‘goed’ – en dientengevolge het uitgangspunt – zou moeten zijn. Dit klemt temeer nu van emoties bekend is dat ze sterk gemanipuleerd kunnen worden en dat er ook zeer kwalijke gevoelens bestaan, bijvoorbeeld onredelijke of haatdragende. Helaas beargumenteert H. deze paradoxale of zelfs contradictoire stellingname niet/nauwelijks.   

De afkeer van de Westerse Traditie (met haar aandacht voor plichten, gevolgen en deugden) verklaart wellicht de grote aandacht voor de Oosterse filosofieën. Terwijl de Oosterse filosofieën/godsdiensten uitgebreid worden behandeld (p.118-155), ontbreekt elk spoor van een dergelijke aandacht voor het grieks-romeins-christelijk erfgoed, sterker nog: het boek ademt een gesluierde antipathie uit tegen ethische principes uit laatstgenoemde hoek. Deze vooringenomenheid komt vooral tot uiting in tendentieus ingeklede vragen, reflecties, denkpauzes, opdrachten etcetera. [Zie bijvoorbeeld p. 378, 386.] In niet weinig gevallen hebben H.’s vragen en opdrachten bovendien slechts ten doel de student te verdiepen in hun ‘gevoelens’ ten overstaan van een of ander fenomeen (bijvoorbeeld op p.219). Enige druk op het produceren van argumentatie gebaseerd op morele principes, zou hier meer op zijn plaats zijn.

3.

In H’s liberale, postmoderne opzet past het uiteraard dat het individu autonoom is. Het boek is in dit opzicht dan ook één groot betoog ten gunste van autonomie als allesoverheersend – bijna sacrosant – principe (p.84). Er worden daarbij geen grenzen aangegeven. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de auteur in de praktijk voortdurend stuit op het probleem dat deze heiligverklaring van de autonomie zich moeilijk verdraagt met bijvoorbeeld (a) acute situaties (waarin het redden van een leven, met een redelijke kans op slagen, een prima facie morele verplichting is, (b) de Nederlandse euthanasiewet (die het autonomiebeginsel afwijst), (c) de Automatische Donor Registratie (ADR) (waardoor men aan een keuze voor of tegen niet kan ontkomen en in deze zin niet vrij is de kwestie te negeren), en (d) het samenwerken in een team, met name als dit multidisciplinair en intercultureel is samengesteld, p.171, 327. [Zie in dit verband ook het probleem op p.288 (a.s. moeder wil niet naar het ziekenhuis terwijl dit wel ernstig geïndiceerd is, zulks ten nadele van haar kind).]

Typerend voor H.’s afkeer van dragers van autoriteit is haar hoofdstuk over de psychiatrie. Psychiaters immers, door hun rol in de gedwongen opname en de ‘stigmatisering’ van patiënten (bijvoorbeeld via uitgereikte DSM labels), zijn bij uitstek ‘machthebbers.’ Bedoeld hoofdstuk deed me dan ook sterk denken aan de anti-psychiatrie van de 60er en  70er jaren van de vorige eeuw. Dwang en drang, zo lijkt het wel, zijn bij Hawley vieze woorden.

Het boek is dus – kort gezegd – programmatisch anti-autoritair (p.55). Daarnaast is het boek ook nog eens doordesemd van de – niet kritisch beschouwde – gelijkheidsideologie. Deze overtuiging over de inrichting van de maatschappij komt o.a tot uiting in (a) het discours over gelijkheid tussen cliënt en hulpverlener (met de bijbehorende ‘empowerment beweging’, p.286, 335), en (b) de gender-ideologie en andere feministische stokpaardjes zoals de beweerdelijk opgedrongen sekserollen, de pejoratieve bejegening van de mannelijke assertiviteit  en de opvatting dat ‘gender’ een sociaal construct zou zijn (p.396, 406, 278). Nergens in het boek wordt deze gelijkheidsideologie kritisch beschouwd.

4.

H.’s verhandeling blijft in veruit de meeste gevallen steken in het opwerpen van kwesties en het louter weergeven van haar eigenposities. Zo worden tal van manipulaties met de gameten eenvoudigweg oké verondersteld. Ook worden alle brandende ethische vragen over screening, prenatale selectie, prenatale diagnostiek, assisted reproduction, IVF, GIFT, ZIFT, PID, draagmoederschap etcetera niet beantwoord. Met geen woord wordt gerept over de instrumentalisatie van het embryo, de technificering van de voortplanting, het hellende vlak naar eugenetica etcetera.

5.

Een chapiter apart vormt H.’s breken van een lans voor multiculturalisme doorheen het hele boek. ‘De gedachte’, aldus H., ‘dat een bepaald land één specifieke (…) cultuur (…) heeft waarin het verschilt van een ander land [is] op de meeste plaatsen achterhaald.’ H. neemt in haar boek dus in deze een ferm standpunt in. Helaas is deze positie controversieel. Noch daargelaten of de feiten in dit hoofdstuk voor H. correct worden weergegeven, is het heutzutage (sinds Fortuyn) nu juist de klemmende vraag of een multiculturele samenleving – waar geen der culturen domineert – eigenlijk wel kan bestaan? Kunnen wij bijvoorbeeld hier te lande eerwraak tolereren? Nederland, maar Europa in het algemeen (en ook de VS), is over deze vraag (en andere vragen) sterk verdeeld. H. propageert hier dus een bepaald politiek standpunt, ingebed in de door haar voorgestane ‘cultureel-sensitieve zorg’.

Afgezien hiervan biedt het boek ook geen uitkomst bij botsende culturele waarden. Behalve dan dat de ontvangende Westerse cultuur zich zal moeten aanpassen. Want de Nederlandse zorg zal transcultureel moeten worden, p.93. Mijn bezwaar in deze, en hier gaat het om, is niet dat H. haar dogma’s openlijk belijdt, maar dat ze aan tegenovergestelde standpunten weinig of geen aandacht geeft.

Overigens is het mijns inziens niet zozeer dat de Westerse Traditie en de grote culturen van deze wereld botsen, maar veeleer dat de grote tradities van de Wereld (Christendom, Islam, Boeddhisme, Hindoeïsme, Confucianisme) botsen met het seculier, liberaal-progressivisme van – met name – de Noord-Europese landen.

6.

Wat betreft de component ethical decision making het volgende:
Hawley spreekt doorheen haar boek voortdurend over ‘analyse,’ ‘strategie’, ‘evaluatie,’ ‘kritische reflectie,’ ‘beslismodellen’ etcetera. Maar inhoudsloos. Dit is het geval omdat nergens in haar methoden een expliciete afruil plaats vindt op geleide van een duidelijk normatief moment. Dus veel descriptie maar weinig ‘bite.’ [Zo blijkt haar ‘kritische analysefase’ te bestaan in het met elkaar ‘bediscussiëren’ van een heikel punt.] Meer specifiek blijft ze in gebreke bij het aanreiken van een methode tot het opstellen van een decision space waarin opties, (tussen)doelen, en afruilmomenten transparant zijn gestructureerd. H. zelf spreekt dan ook [slechts] over ‘vuistregels’ wanneer ze haar eigen besliskundige werk beziet (p.114). Haar hoofdstuk over ethisch beslissen moet dan ook niet al te professioneel besliskundig worden opgevat, ook al zegt ze dat ‘alle mogelijke handelswijzen tegen elkaar [afgewogen moeten worden] zodat je in staat bent een beredeneerde keuze te maken.’

Het probleem is wel dat ze met haar hoofdstuk over het nemen van ethische beslissingen (hoofdstuk 10) een validiteit suggereert die er niet is. Dit is het geval omdat ze aldaar een beslismatrix presenteert waarin (1) de opties en toestanden onafhankelijk van elkaar zouden moeten zijn (maar het niet zijn), en (2) de beschikbare opties niet afgeleid zijn als alternatieven om een bepaalde waarde te verwezenlijken (‘value focused’ denken) maar op pragmatische, arbitraire wijze vastgesteld zijn uit voor de hand liggende opties die voortvloeien uit de voorliggende situatie (‘alternative focused denken’). In de gepresenteerde beslismatrix (waarin men tot een uitkomst komt door een vorm van staffelen) vindt de lezer voorts ook geen aanknopingspunten voor (a) de ethische beoordeling van de intentie, (b) de subdoelen en (c) het ultieme objectief. Dit alles, ook, bij ontstentenis van de klassieke uit de rechtsgeleerdheid afkomstige methode op casusposities op te lossen.  

Een nog dieper liggend bezwaar tegen H.’s beslismatrix is dat ze ethische posities met elkaar vergelijkt die (1) gelijkwaardigheid impliceren (terwijl het er in de ethiek juist omgaat de ene positie – in termen van goed en kwaad – te prefereren boven de ander), en die (2) berusten op geheel arbitraire/artificiële indelingen zoals het onderscheid tussen deontologie en teleologie (waarbij de definities ervan ook verschillen bij diverse ethici (H. definieert ‘deontologie’ geheel anders dan ik)).

Tenslotte moet men doelen kunnen meten (direct of indirect) om te bezien in welke mate ze zijn bereikt (hetgeen tevens één van de momenten is waarop een afruil plaats vindt). Dit laatste element van het meten – waartoe o.a. de Qualy in het leven geroepen is – ontbreekt geheel in haar methode.

H’s beslismethode is de facto een – ingewikkelde – tautologie die ten koste gaat van de popularisering van het veel zinniger principe van de handeling met dubbel effect. [H. behandelt het principe van de handeling met dubbel effect wel (p.193, 194), maar in de marge en niet als algemeen principe dat uitkomst kan brengen in ethische dilemma’s.] Bijzonder bezwaarlijk is wat mij betreft het ontbreken van een bespreking van het leerstuk van de medewerking aan het  kwaad.

7.

Een door H. geïnstrueerde zorgverlener zal in de werkelijkheid van de kliniek ethisch-besliskundig zeker decompenseren. Dit zal allereerst al het geval zijn omdat in H.’s pan-ethicisme werkelijk alles in volle omvang wordt geproblematiseerd. Want bij gebreke aan (a) voldoende, door de tijd geteste vuistregels, (b) cased-based reasoning en (c) een samenstel van verinnerlijkte deugden, gecoördineerd door de prudentie [waar opvallend weinig over gesproken wordt], zal het werk, het werkveld en de omgeving voor de zorgverlener in al zijn aspecten een onuitputtelijke bron van ethische problemen vormen – van het werkklimaat en de inrichting van de eerstelijnszorg, tot en met het sluiten van een ziekenhuis en het omgaan met leed. Zonder geïnternaliseerde deugden kan geen mens de enormiteit van deze problemen verstouwen (hetgeen tevens een argument vormt tegen het concept van de ‘autonome’ mens). H. is ook ten onrechte veel te optimistisch over de besliskundige vaardigheden van de ‘autonome’ mens. Sterker nog, de ethisch-besliskundige analyse van fundamenteel ethische dilemma’s valt doorgaans buiten de mogelijkheden van het op zichzelf opererende individu, hoe geleerd hij ook is.

CONCLUSIE

Het is geen diepgravende, evenwichtige verhandeling over ethiek maar een tendentieus boek vol opinies en sollicitaties ernaar. Eigenlijk stelt het boek meer vragen dan ze beantwoordt. Wat er het meest in gemist wordt, is de behandeling van het klassieke Westerse leerstuk van de medewerking aan het kwaad, een evidente omissie in een boek voor – in eerste instantie – paramedici.

Kan dit boek onderdeel vormen van een evenwichtige cursus over ethiek? Zeker wel, maar alleen als er contrariërende en aanvullende teksten tegenover staan.

Naschrift:

- H. meent dat recht en ethiek los van elkaar staande systemen zijn (uitzonderingen daargelaten), p.46. Deze onjuiste opvatting leidt er o.a. toe dat op p.86/87 H. iets primair een ethisch probleem noemt dat deels gewoon strafrecht is.

- De beslissingen rond het levenseinde worden fuzzy besproken en de  problemen met de euthanasiewet komen überhaupt niet aan bod. [De wet op zichzelf wordt ook onvoldoende toegelicht (p.198, 1990).] Het hele aspect van de ‘license to kill’ ontbreekt. [Dit aspect wordt in de literatuur geïllustreerd door de casus Shipman in Engeland: Shipman was een Engelse huisarts die – gedekt door zijn medische status – minstens tussen de 200 en 300 mensen om het leven bracht.] Op p.200 staat een zeer tendentieuze en onjuiste ‘Activiteit’ (een soort opdracht voor studenten). De palliatieve sedatie wordt niet/nauwelijks genoemd. De wijze waarop het verschil tussen een gewone en buitengewone behandeling bij de beslissingen rond het levenseinde wordt verduidelijkt, is niet erg behulpzaam voor een goed inzicht in deze problematiek. Het ware beter geweest wanneer voor de juistere terminologie van ‘geproportioneerd’ en ‘ongeproportioneerd’ gekozen zou zijn.

* * *

---

[1] en de relatie tussen ‘Goed’ en ‘waarde.’

De Beaufort's ethiek

BOEKBESPREKING

De Beaufort, I. et al. 2011. De Kwestie. Praktijkboek ethiek voor de gezondheidszorg.

Den Haag: Boom Lemma. 2^e herziene druk. ISBN 978-90-5931-722-2.

472 pagina’s

Door Dr. F. Hamburg

Op de achterflap van De Kwestie van De Beaufort et al. lezen we dat met de toenemende complexiteit van de vraagstukken op het terrein van de gezondheidszorg, het ethisch denken erover veranderd zou zijn. Er was dientengevolge – naar de inschatting van De Beaufort – behoefte aan een nieuw boek over ethiek. Dit boek is er inderdaad gekomen. De vorm die het heeft gekregen is die van een compilatie. Het boek is namelijk samengesteld uit de reacties van vele docenten ethiek uit Nederland en Vlaanderen. Deze docenten kregen elk de vraag voorgelegd: ‘Als je één ethische les zou mogen geven, wat zou de dan aan de orde stellen.’ Uiteindelijk zijn er zo 63 korte, op zichzelf staande, leesbare teksten gebundeld in een praktijkboek dat het zelfstandig denken over ethiek wil stimuleren door het aanleveren dan stof waarin praktische zaken op een systematische wijze worden belicht.

1.       Voordat ik mijn eigenlijke bespreking begin, zou ik de volgende positieve punten van het boek apart willen noemen. Terecht stelt de redactie van De Kwestie onder leiding van De Beaufort dat het in de ethiek niet gaat om democratie, maar om de beste argumenten (hetgeen niet wegneemt dat in hoofdstuk 8 enig emotivisme gloort en in hoofdstuk 47 sporen van populisme te vinden zijn). Helaas vermelden De Beaufort et al. op dit punt niet dat het – naast argumenteren – ook (en mogelijk vooral) gaat om beslissen. Anyhow, terecht, ook, stellen De Beaufort et al. dat het in de ethiek gaat om voor iedereen nastrevenswaardige goederen. [Jammergenoeg rept De Beaufort nergens over de koppeling van deze goederen met het begrip waarden en verwart ze vorenbedoelde goederen met ethische principes [waartoe ze wel gedwongen is nu ze tegen het ‘foundationalisme’ is (dus tegen de gedachte dat ethiek stoelt op fundamentele beginselen).] Wat ik ook zeer goed vind, is dat De Beaufort et al. nu eens eindelijk de heersende gelijkheidsideologie kritisch belichten. Hoofdstuk 54 (een feitelijk verhaal van een arts-epidemioloog over merkwaardige keuzen in ons zorgsysteem), hoofdstuk 60 (De Beaufort over de gelijkheidsideologie in de gezondheidszorg), en hoofdstuk 64 (een verhandeling over de financiering van de zorg, qualy’s etcetera) reken ik in dit verband tot de betere hoofdstukken van het boek.

2.       Het fundamentele probleem met De Kwestie is dat het filosofisch-ethisch en historisch-ethisch kader nagenoeg geheel ontbreekt. Zelfs een praktijkboek mag – op straffe van irrelevantie – niet voorbijgaan aan deze onderbouw, zeker niet nu het de bedoeling is studenten tot zelfstandig denken aan te zetten (hetgeen onmogelijk is zonder het aanbrengen van fundamentalia – tenzij men bereid is de rationaliteit te offeren). Maar alleen in hoofdstuk 58 (een verhaal over orgaantoerisme) staat een enkel woord over filosofische ethiek, in casu over Kant en het Utilisme. [Wat De Beaufort in hoofdstuk 1 erover aanstipt mag evenwel absoluut geen naam hebben.] Zo kan het dus zijn dat de verschillende mensbeelden (die in de ethiek de diverse standpunten verklaren) niet aan de orde komen. Hetzelfde geldt voor zoiets belangrijks als het ‘Principe van de handeling met dubbel effect’ (om uitkomst te brengen bij dilemma’s). Meer in het algemeen ontbreekt als gevolg van Beaufort’s anti-foundationalisme, een overzicht van Algemene en Specifieke Principes. En waar ze worden genoemd zijn ze beperkt tot de principes van Beauchamp en Childress (B&C), principes waarop heel wat is aan te merken.

Deze aanmerkingen kunnen als volgt samengevat worden: (a) B&C’s principes komen ontologisch uit de lucht vallen, (b) worden in wezen bepaald door de publieke opinie, (c) hebben slechts prima facie waarde, (d) zijn innerlijk tegensprakig, (e) zijn te gering in aantal en (vooral) te weinig specifiek uitgewerkt, (f) bieden geen uitkomst in gevallen waar goed en kwaad samengaan terwijl er toch een (rationele) morele beslissing genomen moet worden[1], en (g) gaan niet vergezeld van een overkoepelend en geleidend begrip als ‘prudentie' of ‘Caritas.’ Kortom: B&C’s ‘principle-ism,’ ontbeert een ‘unifying theory’ (inclusief een precieze methodologie om principes op concrete casus toe te passen). B&C erkennen bovendien ook geen intrinsiek kwaad (zoals het direct van het doden van onschuldig leven). Het gevolg hiervan is dat de zedelijkheid bij B&C te allen tijde kan worden aangepast (‘gerelativeerd’). Tenslotte weet men met de regels van Beauchamp en Childress nog steeds niet wat precies ‘goed’ is (en wat ‘kwaad’).

Niet gehinderd door het ontbreken van elk enigszins serieus filosofisch-ethisch kader -  waardoor er, zoals gezegd, geen antwoord komt op de vraag ‘wat precies Goed is’ en of er zoiets bestaat als ‘intrinsiek kwaad’ – verwerpt De Beaufort in hoofdstuk 1 zowel het ‘foundationalisme’ als het ‘relativisme,’ in beide gevallen zonder serieuze argumentatie. In plaats daarvan roept ze op tot ‘al-partijdigheid’ (i.e.: het zoveel mogelijk etaleren van visies). Die op zichzelf volstrekt terechte oproep tot ‘al-partijdigheid’ komt evenwel in het geheel niet uit de verf door de aanwezigheid van de uitgesproken vooringenomen hoofdstukken 14, 15, 16, 18, 27, 31, 43, 37, hoofdstukken, tot goed verstand, die niet elders in het boek van een repliek worden voorzien (waardoor de hele klassieke, unieke, rijke, rationele Westerse Traditie ontbreekt). [In deze vorengenoemde hoofdstukken, die hier en daar expliciet en agressief anti-religieus zijn, wordt de facto beweerd dat noties en praktijken als ‘intrinsieke slechtheid’, geoorloofd discrimineren, besnijdenis van jongens, de verdediging van de heiligheid van het leven, of het opkomen voor de belangen van het kind (bijvoorbeeld bij het bewust opvoeden van kinderen zonder vader) eigenlijk abject zijn, dit alles vergezeld van een betoog dat ertoe strekt de lezer ervan te overtuigen dat het seculier liberaal-democratisme staatsrechteljk de enige mogelijke ethische optie is, een optie, mind you, waarin het non-foundationalisme regeert en de onbeteugelde autonomie van de ouders als geloofsartikel voorop staat (bijvoorbeeld bij de geslachtskeuze ter zake van hun kind, maar eigenlijk in alles (inclusief (eu)thanasie)). Dit alles zonder argumenten en – zoals gezegd – zonder te contra-argumentatie. Integendeel, een van de auteurs krijgt de gelegenheid de subjectivistische gedachte te ventileren dat ethiek neerkomt op het bewaken/koesteren van ‘relaties tussen mensen.’ Hij opereert daarmee volkomen in lijn met de atmosfeer van het hele boek, dat wil zeggen: met een postmoderne opvatting van ethiek. Al de door mij gesignaleerde filosofisch-ethische gebreken worden voorts niet gecompenseerd door een ferme en correcte behandeling van de klassieke deugdenleer. Want op deze deugdenethiek wordt – in hoofdstuk 45 – weinig substantieel ingegaan. Ook elders in het boek ontbreekt het aan deugdenethiek, met uitzondering van de hoofdstukken 3 en 54 waar de deugd van de rechtvaardigheid aan de orde komt. [In hoofdstuk 54 wordt wel wat meer gezegd, maar helaas vanuit een heel eigen(wijze) opvatting die in ieder geval de klassieke deugdenleer geen recht doet.]

3.       Over de realiteit wordt in De Kwestie alleen gesproken in termen van ‘worden.’ Dit verklaart waarom essenties, vormen van etikettering, categoriseringen, en generaliseringen etcetera worden geschuwd. Algemeen ordenende apriori’s hebben in De Kwestie dan ook plaats gemaakt voor de productie van zoveel mogelijk niet-gecategoriseerde, lokale realiteit, vandaar (a) het anti-foundationalisme, (b) de vele auteurs, en (c) de overvloed aan ‘human interest.’ Een bijzonder gevolg van deze postmoderne insteek is dat volgens De Beaufort et al. de moraal wezenlijk veranderlijk is. In De Kwestie bestaat dan ook geen onveranderlijke ‘menselijke natuur,’ sterker nog, de techniek verandert ons (hetgeen uiteraard tot grote problemen leidt bij de rol van ethiek in een almaar voortschrijdende manipulatieve biotechnologie)! Dit standpunt van een wereld (en een moraal) in flux wordt nergens tegengesproken, zulks ondanks De Beaufort’s belofte van ‘al-partijdigheid.’

[Opmerking[2]: Het is interessant dat De Beaufort stelt dat de moraal wezenlijk veranderlijk is. Dat zou betekenen dat het principieel niet ondenkbaar is dat, bijvoorbeeld, groepsverkrachting van een tien-jarig jochie door een stel pedofielen ooit moraal goed geheten zou kunnen worden. De Beaufort wil vast die kant niet op. Maar dat impliceert dat moraal weliswaar veranderlijk is, maar wel binnen grenzen. En die grenzen zou je kunnen zien als een vorm van foundationalisme. De Beaufort zou daarmee inconsistent zijn met zichzelf.]

Bij alle veranderlijkheid in De Kwestie houdt de redactie overigens wel de overtuiging onveranderd overeind dat een normverlaging niet zou leiden tot aantasting van de moraal. De mens lijkt – bij De Beaufort et al. – van zichzelf Goed te zijn, immers het boek ontkent dat er sprake zou zijn van een ‘hellend vlak’ wanneer men de Gouden Standaard verlaagt. Maar dat de mens in zichzelf en uit zichzelf onveranderlijk deugdzaam zou zijn en zonder – sterk verdedigde – fundamentele principes ethisch kan handelen, wordt in ieder geval unverfroren weersproken door de geschiedenis. De hele geschiedenis van de mensheid, in het bijzonder de mislukte, miljoenen slachtoffers kostende projecten van de Franse, Russische en Chinese Revoluties die – in navolging van Rousseau – allemaal gebaseerd zijn op het geloof dat de mens uit zichzelf Goed zou zijn en dat alleen de omstandigheden gecorrigeerd behoeven te worden, zou als een waarschuwing moeten gelden voor iedereen die op punt te goedgelovig is. [Voor de realiteit van het hellend vlak in de gezondheidszorg hoeft men – na de introductie van het marktdenken in de zorg – alleen maar te kijken naar de commerciële exploitatie van de ijdelheid en zwakheden van de mens (labiacorrecties, oogjuwelen etcetera, de handel in nieren nog daargelaten).] Kortom, zonder een voortdurend bewaakte Standaard (en zonder respect voor maturiteit), vervallen de mensen al gauw vervallen in ‘lekker, lui en makkelijk’ gedrag.

Het enige argument dat De Beaufort et al. aandragen voor hun stelling inzake het hellend vlak, is de euthanasiewet. Volgens De Beaufort et al. wijzen de (licht) dalende gevallen van euthanasie niet op een ‘hellend vlak.’ De Beaufort et al. vergeten daarbij te vermelden dat de ethisch gelijkwaardige ‘terminale sedatie’ (wanneer deze met een ‘euthanaserend’ oogmerk wordt uitgevoerd), inmiddels tien keer zo vaak voorkomt als de formele euthanasie, nog daargelaten de vele (waarschijnlijk honderden) gevallen per jaar van ongevraagde euthanasie bij dementen. [Nota bene. De terminale sedatie valt buiten het regiem van de euthanasiewet en bezorgt artsen dus geen administratieve kopzorgen. De euthanasiewet heeft inderdaad een schimmigheid geïntroduceerd waarin alle cijfers over inhoudelijke gevallen van euthanasie onbetrouwbaar worden.]

4.       De in De Kwestie gehanteerde ‘methodologie’ draagt hooguit bij aan bewerkstelligen van intentionele zorgvuldigheid, enige transparantie, het aanwezig zijn van doorvraagmomenten, het geven van hoop op ogenblikken van open praten/denken, en het creëren van ruimte om te ‘dialogiseren’ (inclusief het eraan gekoppelde probleem van ‘de vrijheid van het onbepaalde’). Kortom, de gehanteerde methoden dragen hooguit bij aan opheldering. Het is allemaal slechts procesbewaking om – in opzet – chaos te voorkomen. Zelfs het te dezer zake voorgestelde ‘stappenplan’ [dat nog geen ethical decision making is!] wordt door de meeste auteurs niet toegepast (constatering van Beaufort zelf; zie p.38). En als er al iets gestructureerds wordt aangeboden, dan wordt gezegd dat men moet oppassen dat het gesprek erdoor ‘doodslaat.’ Beaufort’s argumenteren, morele beraden, ‘dialogiseren etcetera, behelzen dus geen krachtige methoden. Ze garanderen niets.

Er is nog een specifiek probleem met ‘morele beraden,’ vooral als er oeverloos wordt ‘gedialogiseerd.’ En dan heb ik het niet over vraag hoe in een ‘moreel debat’ volgens de lijnen van De Kwestie de consistentie, bijvoorbeeld in de rangorde der waarden, wordt gewaarborgd – dat is nog eens een hele discussie apart. Nee, ik heb het dan slechts over de vraag hoe het nu verder moet als er geen consensus is? In ieder geval kan een beslisprobleem bij De Beaufort (terecht) niet opgelost worden door een meerderheidsbesluit. Want bij De Beaufort draait het in de ethiek – zoals gezegd - om argumenten (het tegendeel van emotie en intuïtie) en niet om democratische meerderheden. [Op zichzelf uitstekend hoewel niet genoeg.] Maar het probleem met De Beaufort’s uitwerking van haar ‘argumenteren’ (die ook door andere bijdragenden ter hand wordt genomen) is dat het te ruim, te onbepaald, te ongestructureerd, en te arbitrair is. Dit is het lot van iedere vrijzwevende besluitvorming waarin geen uitdrukkelijke aandacht wordt gegeven aan:

(a) het streng structureren c.q. modelleren van het probleem,

(b) het kwantificeren van wat zich daarvoor leent,

(c) het expliciet bewaken van de consistentie en de transitiviteit van waarden,

(d) het plegen van een transparante waardenafruil (hooguit worden in De Kwestie voor- en tegens naast elkaar gezet),

(e) het tegengaan van cognitieve bias (waar mogelijk door het toepassen van redeneerparadigma’s en formaliseringen), en

(f) het verdisconteren van de onzekerheid (eventueel via de waarschijnlijkheidsleer).

De argumentatieleer biedt in dit alles geen uitkomst. Want niet alleen is ze slechts deductief, maar komt ze ook niet verder dan opheldering (terwijl er ook nog, erweiterend, beslist moet worden). [Hetzelfde geldt temeer voor de hermeneutiek.] Alleen de besliskunde is hier van waarde. Want zaken worden pas echt transparant wanneer er een ‘decisionspace’ wordt geconstrueerd met bijgaande beslis- en waardemodellen. In De Kwestie ontbreekt een dergelijke uitdrukkelijke ‘ethical decision making, zelfs in nuce (vergelijk in dit verband hoofdstuk 8 waar een ‘geordende’ casusbespreking plaats vindt). Dat deze besliskundige component ontbreekt is merkwaardig omdat het boek stamvol gevallen zit waarin, door aanwezigheid van de onzekerheden, een besliskundige aanpak als het ware geïndiceerd is. Niettemin, geen ethische besliskunde, met uitzondering van de twee laatste hoofdstukken, de beste van het boek. In deze hoofdstukken komt tenminste het belangrijke probleem van de allocatie van middelen op tafel (dat inderdaad wel besliskunde is, maar niet op individueel niveau). Echter, twee op 63 hoofdstukken zijn helaas ontoereikend om een voldoende enthousiasme los te maken voor de waarde van het structureren (en waar mogelijk: kwantificeren) van ethische vraagstukken. Dit alles klemt te temeer nu een klassieke verhandeling over het oplossen van casusposities volstrekt ontbreekt. Al met al is het daardoor slecht gesteld met de nawijsbaarheid in het ‘argumenteren’ en ‘dialogiseren’ van De Beauforts project. Zie in dit verband hoofdstuk 8, p.75/76 waar opeens de meest waarschijnlijke (!) oplossing als een duveltje uit een doosje komt.

5.       Volgens De Kwestie is alles ethiek, ook etiquette (hoofdstuk 4). En als dit zo is – hetgeen strikt genomen waar is – dan hoort (a) de politieke filosofie, (b) de politieke economie, (c) de kunst van het statistisch peilen, (d) de allocatie van middelen, (e) de sociologie, (f) het wel/of niet acceptabel zijn van een ‘alternatieve geneeskunde,’ en (g) de vraag of je wel/niet in een ontwikkelingsland moet gaan werken, natuurlijk ook tot de inhoud van een inleidende cursus ethiek. Vandaar de hoofdstukken 4, 7, 25, 33, 56, 57 en 59 die al deze onderwerpen aan de orde stellen. De vraag rijst natuurlijk waarom dan de rol van ethiek in onze technologie-gedreven cultuur niet serieuzer aangeroerd wordt. [Ethiek & technologie is qua inhoud veel grootser dan de zojuist genoemde inhouden, in het bijzonder in een sterk technologisch-commercieel ingerichte zorgsector; denk alleen maar aan de mogelijkheden om via hersenimplantaten allerlei functies op te waarderen, ook al zijn ze niet-therapeutisch – kortom: de creatie van de ‘cyborg’.]

Mogelijk is het ontwerp van De Kwestie toch nog te snel in elkaar gestoken. Echte, directe (para)medische ethiek vindt de lezer – los van mijn oordeel erover – alleen in hoofdstuk 13 (status embryo), hoofdstuk 27 (abortus, prenatale diagnostiek, IVF, ICSI), hoofdstuk 29 (perfect kind e.a), hoofdstuk 31 (geslachtskeuze), hoofdstuk 34 (wilsverklaring), hoofdstuk 39 (palliatieve sedatie), hoofdstuk 40 (hersendood), hoofdstuk 41 (levensbeëindiging), hoofdstuk 42 (idem), hoofdstuk 45 (research), hoofdstuk 47 (eiceldonatie) en hoofdstuk 58 (orgaantoerisme).

6.       Het boek werpt in het algemeen veel vragen op maar geeft weinig antwoorden (zie met name hoofdstuk 9). Dit is natuurlijk niet verbazingwekkend nu het hele boek uitstraalt dat er geen duidelijke, althans geen duidelijke en onveranderlijke norm mag zijn (waardoor er dus ook geen duidelijke en in de tijd consistente beslissingen mogelijk zijn). De redactie van De Kwestie solliciteert ook [en op zichzelf terecht] via vele im- en expliciete vragen voortdurend naar opinies (‘wat vind jij ervan’, ‘wat betekent dit voor jou’ etcetera). Zo wordt bij ieder onderwerp via systematische ingeweven vragen geprobeerd studenten ertoe te brengen de zaak van twee kanten te kijken, maar bij gebrek aan kennis – mede als gevolg van het ethisch-filosofisch in gebreke zijn van dit boek  – zullen studenten toch geen (sterke) contraposities kunnen ontwikkelen (terwijl de teksten zelf doorgaans sterk tendentieus zijn). In veruit de meeste gevallen worden in ieder geval eerste- en tweedejaars HBO-studenten zwaar overvraagd. Zo is het simpelweg onmogelijk om, zonder besliskundige en/of methodologische kennis, over Qualy’s en meten (p.449) zinnig te spreken.

7.       De Kwestie bevat een te groot aantal oppervlakkige, ondermaatse bijdragen. Voor een onderbouwing van deze bewering neme men nota van hoofdstuk 6 (een vaag verhaal over idealen), hoofdstuk 16 (een flut verhaal over besnijdenis bij jongens met als – politiek! – doel besnijdenis uit het zorgpakket te verdrijven), hoofdstuk 17 (een middelbare school reflectie door een moslima over het levenseinde ter fine van het respecteren van de Islam in ziekenhuizen), hoofdstuk 38 (een tendentieus postmodern verhaal over sterven en euthanasie) en hoofdstuk 43 (gekleurd gezeur over het leven, de waardering ervan, en de aanvraag van een euthanasie aan de hand van een vergelijking met dieren).

Maar wat mij nog het meest irriteert is het openlijk antireligieuze karakter van het boek. Vrijwel alle bijdragen van Medard (na Beaufort m.i. de belangrijkste auteur) zijn onbewimpeld – en wat mij betreft: schaamteloos – antireligieus. Deze denker weet in al zijn wijsheid in hoofdstuk 27 te melden dat het grootste probleem van de godsdiensten hierin bestaat ‘dat [ze] nauwelijks toegerust zijn om antwoorden te geven op concrete morele vragen’ (p.37). Vraag: Is deze auteur soms niet op de hoogte van de eeuwenlange moraal-casuïstiek van de Kerk, de hofleverancier van morele begrippen en denkbeelden van het Westen? Zelfs het liberaal-humanistische geweten van Nederland, Heleen Dupuis, erkent de suprematie van de Kerk op dit gebied (zie haar boek Goed te leven, reflecties op de moraal). Maar afgezien hiervan is in de ethiek geen enkel standpunt niet meer of minder de moeite waard om te bestuderen, religieus of niet. Men zou bovendien met evenveel recht de fenomenologie ook een geloof kunnen noemen, en de heutzutage gebruikelijke fundamentele optie voor de democratie evenzeer. Wat De Kwestie betreft: Meer in het algemeen treft men een uitgesproken antitraditionele tendens aan in de hoofdstukken 2, 3, 9, 14, 18 en 56. Het is allemaal antireligieus, liberaal en pragmatisch met als opmerkelijke zinsnede ‘dat de morele waarheid doel blijft maar tegelijkertijd onbereikbaar’ waardoor de vraag rijst of het nog wel de moeite loont om naar die waarheid te blijven streven.  

In het anti-foundationalisme van De Kwestie zal men uiteraard ook tevergeefs naar heldere Ethische Principes zoeken, laat staan naar geoperationaliseerde uitvoeringen daarvan. Bijgevolg zoekt men er vruchteloos naar constante en consistente normen. Bij afwezigheid van dergelijke besliscriteria, is het niet verbazingwekkend dat het boek – zoals reeds geconstateerd – weinig rationele oplossingen aanreikt. En zelfs daar waar De Beaufort schrijft over selectie en triage (in gevallen van ‘total catastrophe’ waarin besliscriteria instantaan aanwezig moeten zijn, zie hoofdstuk 60) durft ze in dit verband niets helders te zeggen, hetgeen op zichzelf te begrijpen is als men alleen meningen wil etaleren en denkt dat oplossingen vanzelf emergeren. ‘Misschien,’ schrijft De Beaufort op pagina 432, [moet] je daar ethisch dan ook maar niet teveel over (…) zeggen.’ Zo’n uitspraak maakt uiteraard sense wanneer je hele boek doordrongen is van het sacrosanct verklaarde autonomiebeginsel dat een van de auteurs onderschreef met de woorden: ‘wat jij belangrijk vindt bepaal je zelf.’ Wanneer ik hier nog aan toevoeg dat, volgens één der contribuanten, ‘eigen belang en altruïsme elkaar niet uitsluiten’, dan moet de lezer niet verbaasd staan om het wezenlijk gebrek aan rationele ethiek in De Kwestie.

8.       CONCLUSIE.

De Kwestie is een liberaal-pragmatisch ‘empowerment’ boek, zelfs inclusief de gebruikelijke token-traditionalist (in casu: prof. Jochemsen over de status van het embryo). Het is in elk geval geen boek dat een ethisch vista opent inclusief de verdiscontering van filosofische ethiek, de basis van iedere zinnig gesprek over ethiek. Het is eigenlijk – breder bezien – een postmodern project vol pluralisme en subjectivisme (dus anti categoriseren, -meten, -wegen, -etiketteren, -generaliseren, -construeren, -modelleren, -waarheid, -ratio, -consistentie, -wet etcetera etcetera). Waar niets tegen is, als het maar – wanneer het een inleidende cursus betreft – van een principe-georiënteerd en besliskundig onderbouwd, dus rationeel, tegenwicht wordt voorzien.  

Q.      Kan ethiek überhaupt wel ‘praktisch’ gedoceerd worden?

Leiden, 10 juli 2013.

---

[1] Alleen ‘goed willen doen’ brengt bijvoorbeeld geen uitkomst in die gevallen waarin niet uitgesloten is dat een therapie schadelijk is, maar waar deze nochtans toch moet worden ingesteld omdat er anders nooit vooruitgang in de geneeskunde geboekt zal kunnen worden. 

[2] Mellegers (2013), persoonlijke communicatie.

On Egypt

'For instance, what can the successor of a king do? What has been done already.'

Ecclesiastes 2.12

Softness

'Softness and a lack of fightning spirit, [Machiavelli] thought, were the result of a preoccupation with personal well-being, inextricably connected with a society dominated by finance and commercial interest'

Edward Mead Earl, Makers of modern strategy, 1960. Princeton: Princeton University Press, p.15.

Which of the two

'In the morning, sow your seed, until evening, do not cease from labour, for of any two things you do not know which will succeed, or which of the two is the better.'

Ecclesiaste 11.6